OncoloMed og kreft i bukspyttkjertel
Forbehold / Disclaimer
Siden denne artikkel omhandler behandlingsmuligheter som ikke finnes i Norge, vil vi innlede med å understreke at vår artikkel baserer seg på en kombinasjon av subjektive betraktninger basert på eget erfaringsgrunnlag, sammen med vitenskapelig dokumentasjon som er tilgjengelig både på nett og gjennom medisinske publikasjoner. Det understrekes at vi ikke er leger, og ikke selv behandler pasienter, og at hverken vi eller offentlige sykehus hjemme eller ute kan gi noen garanti for at en behandling vil kunne gi de resultater som pasienten ønsker seg. Samtidig håper vi at artikkelen belyser litt av både de problemstillinger og utfordringer som pasientene står ovenfor i sine valg om enten å behandles ut fra tradisjonell behandlingsprotokoll hjemme, eller ut fra alternative, og fra Helse Norges hold ofte kalt «eksperimentelle» muligheter ute. Som om vi er de eneste som kan medisin og behandling av kreft.
Kreft i bukspyttkjertel / pancreas
Kreft i bukspyttkjertelen oppdages ofte sent i forløpet. Kun i 15-20 prosent av tilfellene oppdages svulsten så tidlig at man kan forsøke helbredende kirurgi. Behandling av denne kreft er fortsatt en stor utfordring innen kreftbehandling, noe som tydelig gjenspeiles i konsistent dårlig overlevelsesrate. Ettersom dødeligheten samsvarer med en økende forekomst av kreft i bukspyttkjertelen, har 5-års overlevelse ikke oversteget 5%, noe som er alarmerende og krever intensiv forskning og nye metoder og teknikker, spesielt for overvekten av de tilfeller som ikke lar seg operere.
Dette, i kombinasjon med at kreft i bukspyttkjertelen er svært resistent mot alle de kjente typer cellegift som man benytter i systemisk behandling, innebærer at et behandlingsregime for mange oppleves svært tøft, gjerne med store bivirkninger og dårlig livskvalitet samtidig som den enkelte fortsatt har dårlige prognoser for å overleve over tid.
Vanligste medikamenter i bruk er Gemcitabin, som siden 1990 tallet har vist seg å være den cellegift med best effekt på bukspyttkjertelen, dog kun med en statistisk gjennomsnittlig overlevelsesfordel på kun 2 måneder. Ulike kombinasjonsbehandlinger med gemcitabin har vært skuffende, med noen få hederlige unntak som har vist en noe bedre overleveslserate, uten at disse så langt vi vet er i bruk i Norge.
For tiden er kombinasjonsbehandlinger med FOLFIRINOX, nab-paclitaxel, gemcitabin eller nanoliposomalt irinotekan i kombinasjon med 5-FU og leucovorin de foretrukne førstelinjeregimene både i Europa og Norge. Uten at disse har vist seg å utgjøre noen revolusjon på behandlingsfronten i forhold til den enkeltes langtidsprognose.
Dessverre har det også vært begrenset suksess ved bruk av immunterapi til behandling av bukspyttkjertelkreft, noe som de lærde mener kan skyldes et ugunstig tumormikro-miljø.
Det vi imidlertid har sett er at man i en rekke nyere studier der man undersøker nye behandlinger eller behandlingskombinasjoner for kreft i bukspyttkjertelen, har begynt å operere med begrepene tumorrespons eller progresjonsfri overlevelse (progression free survival, PFS) i stedet for generell overlevelse, som tidligere har vært det primære behandlingsmål. Denne nye definisjonsmetode har selvsagt ingen meningsfylt innvirkning på det den enkelte pasient er mest opptatt av, nemlig sin egen kamp for å bli å bli frisk eller leve lengst mulig med best mulig livskvalitet.
Behandlingen av bukspyttkjertelkreft ved systemisk kjemoterapi er preget av høye kostnader for det offentlige, og dette, ofte kombinert med dårlig livskvalitet, gjør at det er et økende antall spesialister der ute som etterhvert stiller spørsmåltegn ved om man ikke i en beslutningsprosess om behandling i større grad bør ta utgangspunkt i klinisk effekt og livskvalitet i forhold til toksisitet framfor et behandlingsregime som man vet har en begrenset effekt på den enkelte pasient.
Alternative behandlinger
Innledningen ovenfor levner kanskje ikke mye håp til denne pasientgruppe, men det er viktig å understreke at det finnes lyspunkt også her, og det er både nye behandlinger og kliniske studier som gir håp for pasienter rammet av kreft i bukspyttkjertelen.
Vi sier som regel til de pasienter som kommer til oss at et realistisk mål bør være å kunne leve lenge og godt med kreften, framfor å tro at man skal bli helt kreftfri. Dette er kanskje enda mer aktuelt for denne pasientrgruppe, som i utgangspunktet er levnet relativt små sjanser. Grunnen til at det er så viktig å søke leve så godt og så lenge som mulig er selvsagt håpet om at det i løpet av de nærmeste årene skal dukke opp nye behandlingsformer, som da kan hjelpe den enkelte ytterligere i sine mål om behandling.
De fleste pasienter med denne diagnose som henvender seg til OncoloMed, har fått påvist kreft med spredning, oftest til lever, alternativt er de blitt vurdert å være inoperable grunnet infiltrasjon av vitale blodkar, som gjør kirurgi vanskelig å gjennomføre. Da er man som pasient helt prisgitt at protkollen hjemme kan ha ønsket effekt ikke bare på kreften i bukspyttkjertelen, men også i metastasene hvor enn disse måtte befinne seg, og dette gjør utfordringen til onkologene enda større, spesielt om cellegift er eneste mulige behandling.
De som følger oss, vet at vi tilbyr spesielt to ulike behandlinger for bukspyttkjertelkreft, både hver for seg og forhåpentligvis snart sammen, der begge har fått stor internasjonal oppmerksomhet de siste par år. Det gjelder såkalt IRE behandling (NanoKnife) og det gjelder RCT (Regional kjemoterapi). Mer om disse lenger nede i artikkelen.
Men selv om begge disse metoder har vist seg å kunne være et vellykket våpen for å øke den enkeltes livslengde med samtidig god livskvalitet, er det fortsatt ingen som på forhånd kan si hvilke pasienter som responderer best på den ene eller andre behandling. Noe som selvsagt ikke bare gjelder for de to nevnte, men behandling av kreft generelt.
Regional Kjemoterapi – RCT
Regional kjemoterapi (RCT) er regionalisert kjemoterapi, det vil si kjemoterapi begrenset til én region av kroppen eller til ett organ. Medisineringen (cellegift) administreres inn i arteriene (blodkarene) som forsyner svulsten eller området rundt svulsten med blod. Ved hjelp av regional terapi, blir en større mengde cellegift tatt opp av tumoren i vevet. Umiddelbart etter behandlingen blir blodet vasket ved hemofiltrasjon, og overskytende medikament blir fjernet. Dette hindrer i stor grad bivirkninger hos pasientene, en observasjon som først ble rapportert i 1950 av Klopp og Biermann i USA.
Målet med å bruke regional kjemoterapi framfor systemisk kjemoterapi er å skade svulsten og ikke resten av kroppen, og samtidig gjøre bivirkningene hos pasienten små som mulig.
Noen svulster krever ekstremt høye konsentrasjoner av cellegift, mens andre viser behandlingseffekt selv ved lavere konsentrasjoner. Tommelfingerregelen er at for å skade en kreftsvulst på permanent basis, trenger man omtrent 6 ganger konsentrasjonen som kan oppnås ved bruk av konvensjonell kjemoterapi. Med en rekke forskjellige RCT-teknikker, er det mulig å oppnå cellegiftkonsentrasjoner som er fra 3 til 10 ganger (og i ekstreme tilfeller opptil 80 ganger) høyere enn i konvensjonell kjemoterapi.
Målet for regional kjemoterapi er å redusere størrelsen på svulsten før operasjon, alternativt før en behandling med IRE/NanoKnife, slik den etterfølgende medisinske prosedyre kan gjøres så effektivt som mulig. I beste fall vil svulsten forsvinne helt før operasjonen.
Siden regional kjemoterapi alltid er begrenset til én enkelt kroppsregion eller ett enkelt organ, vil samlede bivikrninger på kroppen som helhet bli mindre, til tross for den intense regionale effekt, og man vil dermed oppleve færre bivirkninger. Den systemiske detoksifiseringen som gjennomføres etter hver behandling ved hjelp av hemofiltrasjon, gjør at langt de fleste pasienter tåler behandlngen svært godt. Livskvaliteten er bedre, og pasientene viser ofte raskt tegn til bedring like etter behandlingen. Kvalme og oppkast høres til sjeldenhetene etter behandlingen. En annen positiv effekt av RCT er ofte umiddelbar smertelindring, som kan ha stor betydning for livskvaliteten til den enkelte pasient.
Regional Kjemoterapi og Buskpyttkjertelkreft
Prof. Karl Aigner var i Januar 2020 i San Franscisco, der han presenterte resultatene for Medias Klinikums siste studie på nettopp behandling av bukspyttkjertelkreft med Regional Kjemoterapi. Presentasjonen ble gjort i en kreftkongress i ASCO regi, og studien som ble referert omhandlet behandlingsresultat for 454 pasienter med avansert bukspyttkjertelkarsinom (WHO stadium III: 174 pasienter, WHO stadium IV: 280 pasienter).
Disse ble separert til to forskjellige behandlingsprotokoller. Den første gruppen (n = 233 pasienter) har blitt behandlet via angiografisk kateter plassert i celiac aksen. Den andre gruppen (n = 221 pasienter) hadde øvre abdominal perfusion (UAP) med stopflow ballongkateter i aorta og vena cava. Begge grupper ble behandlet med en kombinasjon av cisplatin, adriamycin og mitomycin.
Resultater av studien viste en median overlevelse på henholdsvis 12,1 måneder og 8,7 måneder i stadium III og IV.
Ett års overlevelse var henholdsvis 49,4% og 37% for stadium III og IV, og 3 års overlevelse 21,7% og 7,7% for stadum III og IV. Cisplatinnivåene i arteriekretsen utgjorde 60.000ng / ml og 6.000ng / ml i den venøse linjen. Oppløsning av ascites væske ble oppnådd over to behandlingssykluser i 33 av 36 tilfeller med UAP-F. Toksisiteten var generelt lav, ikke over WHO grad II og utgjorde kun grad III eller IV hos pasienter etter tidligere alvorlig systemisk cellegift.
Konklusjonen er med andre ord at behandling med «øvre mage-perfusjon» (UAP) med tilhørende kjemofiltrering er en sikker teknikk for avanserte kreftformer i bukspyttkjertelen, som øker overlevelsestiden og opprettholder livskvalitet. De oppnådde resultater har vekket internasjonal oppsikt, og i Februar skal Prof. Aigner igjen til USA og Orlando, for det årlige møte som omhandler Advanced Cancer Therapies i Society of Surgical Oncology’s årsmøte.
Her er et sammendrag av de resultater som han presentert i sin originale form:
Irreversibel elektroporering (NanoKnife) for kreft i bukspyttkjertelen
Irreversibel elektroporering (IRE) for kreft i bukspyttkjertelen innebærer å bruke elektriske strømmer for å skade og ødelegge kreftcellene. Det er noen ganger kjent som NanoKnife®. Målet med IRE er å bremse veksten av kreft i bukspyttkjertelen ved å ødelegge kreftcellene. Dette kan hjelpe pasientene til å leve lenger. Det kan også hjelpe med å behandle symptomer som smerter.
Mange sentre i USA og EU har anskaffet utstyret og begynt å behandle forskjellige kreftformer. Interessen for metoden er stor da den potensielt kan være et alternativ til svulster som i dag ikke kan behandles effektivt på grunn av vanskelig tilgang eller innflytelse på vitale strukturer. Kreft i bukspyttkjertelen, lever- og galleblæren, levermetastaser, prostatakreft og nyrekreft er eksempler som er spesielt nevnt.
Som nevnt kan IRE kan være et egnet alternativ for pasienter som har kreft som har vokst veldig nær eller rundt de viktigste blodkarene i nærheten av bukspyttkjertelen eller der kreften har begynt å spre seg til organer og blodkar i umiddelbar nærhet utenfor bukspyttkjertelen og som ikke kan fjernes med kirurgi. Men den kan også benyttes ved svulster i lever.
For behandling av kreft i bukspyttkjertel med IRE er det en tommerlfingerregel at tumor ikke skal være større enn ca. 4 cm. Er den det vil man som hovedregel bli henvist til annen behandling i håp om at kreften kan reduseres ned mot et nivå som gjør det mulig å bruke IRE, og for våre pasienter innebærer det som regel en innledende behandling med regional kjemoterapi, da denne, ved effekt, vil ha en raskere effekt for tumorreduksjon enn det en kan oppnå med systemisk cellegift her hjemme.
Målet med IRE for såkalt «borderline» resektable pasienter er deretter å gjøre det mulig å fjerne kreften, selv om dette ikke alltid vil være nødvendig. IRE som behandlingsmetode er i kraftig utvikling over hele verden, også innen bukspyttkjertelkreft – og det henvises til vedlate videosekvenser for dem som ønsker ytterligere informasjon om behandlingen, som vi tilbyr både i England og i Tyskland.
Andre mulige framtidige behandlinger
Ny behandling utløser selvdestruksjon av kreftceller i bukspyttkjertelen
En ny studie av Tel Aviv University har oppdaget at et lite molekyl har evnen til å indusere selvdestruksjon av kreftceller i bukspyttkjertelen. Forskningen ble utført med xenografts – transplantasjoner av mennesklig bukspyttkjertelkreft til immunkompromitterte mus, og behandlingen reduserte antall kreftceller med 90% i de utviklede svulstene innen en måned etter å ha blitt gitt.
Forskningen har et stort potensiale for utvikling av en ny effektiv terapi for å behandle denne aggressive kreften hos mennesker.
«I forskning publisert i 2017, oppdaget vi en mekanisme som forårsaker selvdestruksjon av humane kreftceller under duplisering (mitose) uten å påvirke normale celler,» forklarer prof. Cohen- Armon . «Vi har nå utnyttet denne informasjonen for effektivt å utrydde humane kreftceller i bukspyttkjertelen i xenografts. De nåværende resultatene ble oppnådd ved bruk av et lite molekyl som fremkaller denne mekanismen for selvdestruksjon i en rekke menneskelige kreftceller.
«Musene ble behandlet med et molekyl kalt PJ34, som er gjennomtrengelig i cellemembranen, men påvirker kun menneskelige kreftceller. Dette molekylet forårsaker en anomali under duplisering av humane kreftceller, noe som provoserer deres raske celledød. Dermed resulterte cellemultiplikasjonen i seg selv i celledød i de behandlede kreftcellene. «
En måned etter å ha blitt injisert med PJ34 daglig i 14 dager, opplevde kreftcellene i bukspyttkjertelen i svulstene til de behandlede musene et relativt fall på 90%. Hos en mus forsvant svulsten fullstendig.
«Det er viktig å merke seg at ingen bivirkninger ble observert, og det var ingen endringer i muskelens vektøkning og heller ikke i deres oppførsel ,» sier prof. Cohen- Armon .
Denne mekanismen fungerer effektivt i andre typer kreftresistente mot nåværende terapier. Molekylet PJ34 testes i prekliniske studier i henhold til FDA-forskrifter før kliniske studier begynner.
Studien ble ledet av prof. Malca Cohen- Armon og hennes team ved TAUs Sackler medisinske fakultet, i samarbeid med Dr. Talia Golans team ved Cancer Research Center ved Sheba Medical Center. Den ble publisert i tidsskriftet Oncotarget 22. oktober.
Kilder:
Nytt medikament viser oppmuntrende overlevelse i kreft i bukspyttkjertelen
En klinisk studie som testet et nytt medikament mot kreft i bukspyttkjertelen hadde lovende innledende resultater, melder forskere fra University of Michigan Rogel Cancer Center.
En klinisk fase 1-studie så på AZD1775, en hemmer designet for å blokkere et enzym kalt Wee1, som spiller en rolle i reparasjon av DNA-skader. Forsøket bygger på nesten 20 års forskning ved UM med fokus på å forbedre behandlingen av kreft i bukspyttkjertelen som er for avansert for kirurgi.
Stråling og cellegiftmedisinen gemcitabin, som er standardbehandling for kreft i bukspyttkjertelen, virker begge ved å forårsake skade på DNA. Men kreft i bukspyttkjertelen har en måte å reparere den skaden på, noe som begrenser hvor effektiv disse terapiene kan være. Rogel Cancer Center laboratorieforskere, ledet av Meredith Morgan, Ph.D., fant AZD1775 forhindrer kreft i bukspyttkjertelen i å beskytte seg mot effekten av stråling og gemcitabin, mens de etterlater normale celler relativt upåvirket.
«Hvis vi kan deaktivere responsen på DNA-skader i kreftceller i bukspyttkjertelen, kan det eliminere behandlingsresistens og følsomme kreften for effekten av både stråling og cellegift,» sier forfatter for lederundersøkelse Kyle Cuneo, MD, førsteamanuensis i strålingsonkologi ved Michigan Medicine .
Studien registrerte 34 pasienter med lokalt avansert kreft i bukspyttkjertelen. Pasienter fikk AZD1775 i tillegg til stråling og gemcitabin. Målet med studien var å bestemme den maksimalt tolererte dosen av AZD1775 i denne kombinasjonen. I prosessen fant forskerne også at denne kombinasjonen resulterte i bedre overlevelse enn forventet.
Kreft i bukspyttkjertelen er spesielt kjent for å spre seg til fjerne deler av kroppen, noe av årsaken til at den samlede overlevelsen på fem år bare er 9%.
«Hvis vi noen gang skal kurere kreft i bukspyttkjertelen, vil vi trenge effektiv systemisk behandling så vel som lokal terapi. Våre data antyder at AZD1775 kan gjøre begge deler,» sier seniorstudieforfatter Ted Lawrence, MD, Ph.D. , Isadore Lampe professor og styreleder for strålingsonkologi ved Michigan Medicine.
Median samlet overlevelse i studien var 22 måneder, uten progresjon for en median på ni måneder. En tidligere studie som brukte gemcitabin alene i en lignende gruppe pasienter fant en overlevelse på 12-14 måneder.
«Å tillegge AZD1775 til stråling og gemcitabin var relativt godt tolerert med oppmuntrende overlevelsesresultater. Ytterligere studier med denne lovende kombinasjonen er nødvendig,» sier Cuneo.
Kilde:
Hva bør pasienten gjøre?
Dette er den store elefanten i rommet. Hva bør egentlig en pasient som blir diagnostisert med bukspyttkjertelkreft gjøre? Vi har ikke svaret her, det må avhenge helt av den enkeltes ønsker og økonomiske muligheter. Men det vi vet er at uansett hvordan man enn snur og vender på det, er denne type kreft en vanskelig nøtt å knekke, enten man er i Norge eller velge å reise ut. Forskjellene på behandlingene som vi har skissert ovenfor er at de virker mer direkte, og derfor anses å kunne ha bedre effekt enn standard systemisk cellegift.
Målet fra OncoloMeds side er å kunne tilby pasientene behandlingsmuilgheter som kan gi grunnlag for både håp og tro på lengre overlevelse, og derved også muligehter for annen behandling etterhvert som nye behandlingsmetoder blir presentert. Samtidig må man være klar over at det er betydelige kostnader involvert i det å reise ut for behandling, så her må den enkelte selv gjøre en «cost/benefit» vurdering ut fra egne økonomiske muligheter.
Det vi imidlertid skulle ønske, er en helt annen holdning i forhold til det å få gjort en ny vurdering av en kreftdiagnose, og det nesten uansett hvilken diagnose man måtte få. Det er viktig å huske på at de behandlingsmetoder som gjøres på offentlige sykehus er protokollbasert, og ikke alltid de mest moderne behandlingsmetoder som er å oppdrive. Videre er det ikke slik at disse alltid er utarbeidet med tanke på pasientens beste. Det er strenge økonomiske avveininger som gjøres på offentlige sykehus daglig, og økonomi avgjør mer og mer hvilken type behandling den enkelte blir tilbudt. Uten tanke for hva som kanskje kan være den beste behandling for deg. Ønsker du en 2nd opinion hos OncoloMed er det bare å ta kontakt her
Vårt råd til den enkelte er å bruke både hodet og hjertet når det kommer til valg av behandling. Og kanskje viktigst av alt; aldri miste troen på at man faktisk kan bli frisk, også av en alvorlig sykdom som dette, noe solskinnshistorien under gir et godt bevis på. Statistikk er tall, og ikke mer enn det – og i det øyeblikk pasienten selv gir opp, da er mer enn halve slaget tapt.
Stavanger, 04. Februar 2020, Torkel Oftedal